Huvudmannaskapet inte huvudsaken

Betänkandet En samlad tolktjänst (2010:56) föreslog ett statligt huvudmannaskap för tolktjänsten. Socialdepartementet kastade omgående betänkandet i papperskorgen. Sedan dess har framförallt organisationer som företräder tolkanvändare fortsatt att driva att staten ska ta över tolktjänsten från landstingen. Lobbyarbetet har varit framgångsrikt så till vida att riksdagen nu tillkännagivit regeringen att utreda frågan igen och huvudmannaskapet är återigen det som adresseras i första hand.

Jag tror inte att huvudmannafrågan i sig är någon ödesfråga alls.

Att helt sonika flytta över dagens tolktjänst till staten kommer som jag ser det inte lösa några av tolktjänstens mer angelägna utmaningar. Huvudmannaskapsfrågan måste ses i ett större sammanhang.

Vem som ska vara huvudman för något visst område är komplext, men diskussionerna förs ofta med ideologiska förtecken snarare än rationella. Man vill gärna tro att bara någon annan huvudman tar över ansvaret så blir allting bättre och denna annan är allt som oftast staten. Men verkligheten är mer komplicerad än så. Till att börja med är nationell nivå och lokal nivå bra på olika saker.

I Sverige diskuteras ibland att flytta ansvaret för hela hälso- och sjukvården från landsting till stat. Ett av argumentet som framförs är - bortsett från att landstingen påstås misslyckas med uppdraget - att bara staten kan garantera en likvärdighet över landet. Jämförelser görs med Postkodlotteriet, "det ska inte bero på ditt postnummer vilken vård du får". Sådana absurditeter som får sorteras i lådan politisk retorik. Man behöver inte mer än rikta blicken en aning västerut, till Storbritannien, för att upptäcka en debatt med omvänt perspektiv. Där är staten ansvarig för hälso- och sjukvården och när representanter för National Health Service (NHS) gör studiebesök här i Sverige hörs en avundsjuka på det regionala huvudmannaskapets fördel att kunna utveckla sjukvården specifikt för de som bor i regionen. För faktum är att vi patienter är olika, i vissa delar av landet är vissa sjukdomar eller riskfaktorer mer utbredda än andra, de geografiska och demografiska förhållandena också olika, och så olika att sjukvården behöver möta situationen på olika sätt för att göra på bästa sätt. Priset för en jämlik vård riskerar att bli en stelbent och ineffektiv vård.

Men helt godtyckligt är inte valet vem som ska vara huvudman för ett visst uppdrag. Staten har fördelen att vara ekonomiskt mer robust än landsting och kommuner, framförallt mindre landsting och små kommuner. Kommuner och landsting är också i princip förbjudna att göra något hos grannen. Därför är staten den enda nivå som kan bedriva verksamhet över kommun och landstingsgränser och därmed ha större förutsättningar för enhetlig styrning. Men makten att besluta om hela riket är ett dubbeleggat svärd. Om hela Sverige ska ha spårväg är det en fördel om det finns en (1) spårbredd, inte 21 stycken olika spårbredder som antalet landsting eller för den delen 290 spårbredder som antalet kommuner. Fördel centralplanering där. Å andra sidan; Ett politiskt beslut för hela riket ställer höga krav på att beslutet är helt rätt. Om det går snett skapar det potentiellt enorma problem i hela långa landet, från norr till söder. Skadorna kan bli svåra och situationen mycket svår att ta sig ur eftersom den kräver att någon kläcker en bättre idé och får staten att backa från sitt beslut. Det sistnämnda görs inte utan att the-point-of-no-return sedan länge är passerad.

Statens förmåga att fatta nationella beslut ska inte förväxlas med en förmåga att åstadkomma en jämlik verksamhet. Det är en utbredd missuppfattning att staten genom att göra lika också är bättre lämpad att göra sin verksamhet jämlik. Men att göra jämlikt är inte att göra lika. Det förhåller sig faktiskt tvärtom, för att vård ska bli jämlik behöver varje patient mötas utifrån sina egna behov, det vill säga sjukvården behöver göra olika. Det är inte statens paradgren.

Kommuner och landsting är bättre på att möta individer individuellt än staten. Det visar bland annat storskaliga kundundersökningar som Svenskt Kvalitetsindex (Samhällsservice 2015 s.6). Den lokala aspekten av vård och omsorg trots allt central, att kunna möta en patient eller tolkanvändare för den delen med förkunskaper om patientens sociala och andra förhållanden, att kunna utveckla verksamheterna i tät dialog med patienterna och deras behov. Den komplexitet som vårdgivaren och patienten möter kan oftast inte hanteras av personer som befinner sig långt ifrån verksamheten. Förmågan att fatta ändamålsenliga beslut minskar i takt med att avståndet från verksamhet ökar. Eller omvänt och mer kärnfullt sagt: beslut blir bättre ju närmare beslutet är de personer som berörs.

Så vad innebär det här för tolktjänsten? Tja, för det första att energin riskerar att läggas på en fråga vars svar inte är särskilt produktiv. Men viktigare är att inget har förändrats sedan förra gången huvudmannaskapsfrågan utreddes. Spåret leder fortfarande in i en återvändsgränd.

Om Socialdepartementet vill något mer än att köpa sig tid genom att begrava frågan i en ny utredning så finns det bara en utväg. Nämligen ett utredningsdirektiv och sedermera förslag som i grunden stöper om tolktjänsten så till den grad att den faktiskt vinner på ett statligt huvudmannaskap. Det är enligt min bedömning fullt möjligt men kräver att tolktjänsten omdefinieras i grunden, vad tolktjänsten är och vad den syftar till. Frågan blir då om det politiska modet finns för en så genomgående förändring.